姓  名

性  别

民  族

政治面貌

职  称

学  历

所在学院

担任班级

担任所在班级班主任工作年限

先进事迹（600字左右）

二级学院推荐意见

负责人（签字）                        （公章）         年    月    日

学生处
审批意见

负责人（签字）                        （公章）         年    月    日

填写要求：
1.履行班主任工作职责情况说明是指班级学风建设、班风建设、学生骨干队伍培养、学生教育、经济困难学生帮扶等。
2.班主任工作效果是指学习成绩、所获荣誉奖励、参加校园知识竞赛、文艺活动等。
3.表头、履行班主任工作职责情况说明、班主任工作效果由本人填写。